тел.+7 495 99 77 055
www.dnk-center.ru
ул. 3-я Тверская-Ямская 52 Москва 125047
Номер анализа ___________
(заполняется сотрудниками центра)
БЛАНК ЗАКАЗА АНАЛИЗА ДНК
Анализ:
определение пола ребенка
УЧАСТНИК 1
ФИО: ______________________________________________________________________
Предполагаемое родство: мать
Вид исследования (подчеркнуть): первичное повторное
Резус-фактор женщины (подчеркнуть): положительный отрицательный
Срок беременности, недель: ______ акушерских по дате зачатия/УЗИ (подчеркнуть)
Беременности: _____, Роды: _____, Аборты: _____, Выкидыши: ______
Период после последней беременности, мес.: ______
Пол ребенка последней беременности: ___________________
ЗАКАЗЧИК
ФИО: ______________________________________________________________________
Тел: ________________________________ email: ________________________________
Получить результат (подчеркнуть): по телефону по email заберу сам почтой курьером
на адрес: _____________________________________________________________________
Примечание: ___________________________________________________________________
Организация проведения анализа ДНК производится без идентификации личностей участников
Дата: ____/_____/________
Подпись _______________________