Скачать

Полные имена указывать необязательно. Можно делать тест анонимно.

тел.+7 495 99 77 055
www.dnk-center.ru
ул. Фадеева д.7 строение 1 Москва 125047
Номер анализа ___________
(заполняется сотрудниками центра)

БЛАНК ЗАКАЗА АНАЛИЗА ДНК

Анализ: определение пола ребенка

УЧАСТНИК 1

ФИО: ______________________________________________________________________
Предполагаемое родство:    мать
Вид исследования (подчеркнуть):    первичное     повторное

Резус-фактор женщины (подчеркнуть):    положительный     отрицательный

Срок беременности, недель: ______    акушерских     по дате зачатия/УЗИ (подчеркнуть)

Беременности: _____, Роды: _____, Аборты: _____, Выкидыши: ______

Период после последней беременности, мес.: ______

Пол ребенка последней беременности: ___________________


ЗАКАЗЧИК

ФИО: ______________________________________________________________________

Тел: ________________________________         email: ________________________________

Получить результат (подчеркнуть): по телефону    по email     заберу сам     почтой    курьером

на адрес: _____________________________________________________________________

Примечание: ___________________________________________________________________

Организация проведения анализа ДНК производится без идентификации личностей участников



Дата: ____/_____/________                Подпись _______________________